慢性肾炎、肾病综合征

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尿毒症、孕妇、 原发性糖尿病者不在治疗范围

13 什么是 lgA 肾病 ?

lgA 肾病不是单一的一种疾病 , 是具有相同的肾活检免疫病理特征的一类疾病 . 凡是在肾小球系膜区中 , 存在着以 lgA 或以 lgA 为主的免疫复合物沉积时 , 同时又排除了其它继发性 lgA 沉积的情况 , 例如狼疮性肾炎 , 紫癜性肾炎 , 肝硬变后肾炎等疾病时 , 均被归入系膜性 lgA 肾病的范围 .lgA 肾病是临床表现多样化 , 组织学形态改变程度不一 , 预后相差甚远的一大类疾病 .

14 肾病综合症的并发症有那些 ?

一 •  感染：主要表现为肺炎双球菌性肺炎和腹膜炎或败血症。因蛋白质营养不良， IgG 低下,补体蛋白质成分水平低下所致免疫功能减低。

二•  休克、急性肾功能衰竭：由于大量蛋白尿排出，血浆白蛋白降低，导致血胶体渗透压下降，有效循环血容量下降，降低了肾小球滤过率。

三  血栓形成：由于抗血栓因子Ⅲ及血清素原的活性下降，血小板凝集能力增加，血液粘滞度高，纤维蛋白溶酶减少，动脉硬化所致的血管壁损害等使血液呈高凝状态，常出现肾静脉栓塞，肺动脉或静脉栓塞，周围静脉发生血栓性静脉炎。

四•  营养不良：由于蛋白质从尿中丢失，常出现蛋白质营养不良。此外许多与蛋白质结合的微量元素，如锌、铜等也大量丢失，出现低锌血症及铜缺乏，可出现免疫力低下、伤口愈合缓慢、贫血等症状。亦可出现维生素 D 缺乏，钙、磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进等。

五•  促发心血管疾病：由于长期高脂血症，特别是低密度脂蛋白血浆浓度升高，可促发冠状动脉硬化。

六•  肾小管功能异常：由于大量蛋白尿终致近端肾小管功能紊乱，表现为肾性糖尿、氨基酸尿及近端肾小管性酸中毒。

15 lgA 肾病有哪些临床表现？

IgA 肾病常见的临床表现包括：肉眼血尿、蛋白尿、高血压应为腰痛，间或也有出现急性肾炎综合症及急性肾功能不全表现者。

肉眼血尿是 IgA 肾病的一个重要表现，发生率占全部病历的 40% ，肉眼血尿又可分为孤立性（一过性）和反复发作性两种类型。孤立性肉眼血尿，往往是患者起病之初的主要表现，血尿持续时间短（数小时或数天），以后不再出现。反复发作者往往是在某些诱因，特别是上呼吸道感染、腹泻、过度劳累、预防接种等情况下出现的，一般对症处理和适当休息，可自行消失，但是以后可复发。有人认为，肉眼血尿型 IgA 肾病是个独立的类型，它与上呼吸道感染，扁桃体炎的关系十分密切，扁桃体切除可减少或消除肉眼血尿。此类型预后好。

少数病人（ 6% — 8% ），表现为大量蛋白尿、血尿、高血压、急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭。

约有 50% 病人的血清中 IgA 升高。血 C3 正常

16 什么是慢性肾功能不全？如何分期？

慢性肾功能不全 , 是由于各种慢性肾脏疾病不断发展 , 致使肾单位不断破坏 , 逐渐引起以代谢产物潴留 , 水电解质和酸碱平衡失调及有些内分泌异常为主要表现的综合征 , 慢性肾功能不全的发展过程 , 可分为 4 期 :

第一期 : 肾脏储备功能降低 , 剩余的未受损肾单位能对已受损的肾单位进行代偿 , 故临床上肾脏的泌尿功能基本正常 .

第二期 : 肾功能的储备功能明显降低 , 但在一般情况下 , 无明显症状 , 只有当感染 , 手术 , 创伤等因素使肾排泌功能负荷增高时 , 才出现明显的肾功能不全症状或征象 .

第三期 : 肾功能明显受损肾小球滤过率降低 , 出现氮质血症 . 酸性代谢产物在体内潴留 , 血磷 , 血镁增高 , 肾小管功能受损害 , 临床出现水 , 电解质平衡失调 , 及酸中毒 . 此期称为氮质血症期或尿毒症前期 .

第四期 : 肾单位 , 肾小球滤过率明显降低 , 代谢产物在体内聚集进一步增多 , 出现明显的水 , 电解质和酸碱平衡紊乱 . 此外发生一些内分泌方面的功能紊乱 , 如血磷升高 ,1,25- 二羟维生素 D3 的形成减少导致血钙降低 . 后者可引起甲状旁腺分泌增多而致肾性骨质营养不良 ; 可引起肾素 — 血管紧张素系统的活性增高 , 成为肾性高血压的原因之一 ; 还可引起红细胞生成素减少 , 出现贫血 . 此期称为尿毒症期 .

17 血肌酐 , 尿素氮升高说明肾功能损害吗 ?

尿素氮和肌酐是人体蛋白质新陈代谢的产物 , 在肾脏功能正常时能将多余的尿素氮 , 肌酐排出体外 , 使血液保持恒定的浓度 , 但当肾功能受到严重损害时 , 则影响排泄 , 血中尿素氮 , 肌酐就会升高 . 所以说化验血中肌酐 , 尿素氮是检查肾功能的方法之一 .

尿素氮正常值为 9 ～ 17 毫克 %. 如果血中尿素氮大于 40 毫克 %, 称为氮质血症 ; 如大于 60% 毫克70 %, 称尿毒症 . 血肌酐正常值为 0.8 ～ 1.5 毫克 %. 各种慢性肾疾病出现肌酐 , 尿毒氮升高时 , 有效肾功能往往已有 60 ～ 0% 受损害 . 因此血肌酐 , 尿素氮检测不是一项敏感的肾功能检查 . 当测得正常时 , 并不能除外肾功能受损 , 然而这项检查对于尿毒症的诊断和判断预后 , 都有重要意义 . 因为血肌酐 , 尿素氮升高与病情的严重程度是成正比的 .

18 激素治疗过程中可能出现哪些副作用 ? 如何防治 ?

大济量的激素 , 能提高肾小球的滤过率 , 并抑制抗利尿激素的分泌 , 是治疗肾病综合征中常用而首选的药物 . 但在激素的治疗过程中 , 可能出现一些副作用 , 常见的副作用有 : 感染 , 排钾潴钠 , 急性肾上腺皮质功能减退 , 出血及胃穿孔 , 高凝状态及栓塞 , 肾功能减退和血压升高 .

19 如何分析慢性肾炎的预后？

对慢性肾炎患者的预后，不能一概而论，因为它的病因、病理改变是不相同的，即使是同一种病理改变，预后也可能大不一样。这与其病理改变的程度、临床表现有一定的关系，与治疗情况也有一定关系。

一  与病理改变的关系：一般来讲，病理改变愈重，预后就愈差。反之则好。如轻度系膜增殖性肾炎，预后多良好；而重度系膜增殖性肾炎患者，预后较差。与病理类型有关，如：微小病变型肾炎，预后多良好；膜性肾病患者 25% 可自愈。极少数病人出现肾功能不全。局灶阶段硬化性肾炎，预后较差；膜增殖性肾炎预后差。新月体性肾炎，多数在短期内出现肾功能衰竭。如果肾小球病变，伴肾小管及肾间质病变者，预后比单纯肾小球病变者差；伴有肾内血管病变者，如高血压肾小动脉硬化或糖尿病患者，均可加重肾小球的病变。

二   与临床表现的关系：一般来讲，临床症状轻者，如仅有少量蛋白、少量血尿或无血尿者，无高血压、氮质血症者，预后多较良好。反之，有大量蛋白尿、血尿、高血压及氮质血症者，预后较差。肾病综合症患者，如系高三高一低（高度水肿、高蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）伴有三阴（无血尿、无高血压、无氮质血症）者，预后多良好；如系三高一低伴有三阳（血尿、高血压、氮质血症）者，则预后较差。 IgA 肾病临床表现为间断血尿、少量蛋白尿者的预后，较大量蛋白质、持续血尿者好。膜性肾病伴血尿及高血压者预后较差。膜增殖性肾炎反复出现肾病综合症，且对治疗反应差者，可能转成局灶节段硬化性肾炎。

三 与治疗的关系：能否积极正确的治疗，对控制病情的进展是非常重要的。虽然目前未能有效防止肾炎的发生，未能完全制止肾炎的发展，但正确的治疗，可以控制或缓减病情的进展。如正确选用激素及免疫控制剂的治疗，坚持长期治疗，均可使病情得以缓解。如有效的控制高血压、糖尿病及继发于远发病的肾脏病变，可以减轻或缓解肾脏损害。

此外，预后与病人的精神状态、饮食控制、是否积极治疗等多种因素密切相关。故肾炎患者在积极治疗的同时，还应保持心情舒畅，注意饮食调养，加强保健措施。

20 肾病综合症患者饮食应注意哪些方面？

肾病综合症临床表现为大量蛋白质、低蛋白血症、高脂血症及高度浮肿，饮食治疗是十分重要的。

一 限制食盐：应根据患者浮肿程度而定，高度浮肿者忌盐，浮肿减轻而未尽者低盐（食盐量每日 3 克左右），至浮肿退尽、血浆蛋白恢复接近正常时，可以给普通饮食。

二 蛋白质摄入量：肾病综合症有大量蛋白尿排出，低蛋白血症常使胶体渗透压下降，从而使浮肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，故在无肾功能衰竭的情况下，应保证成人每人每天 90-100 克左右蛋白质摄入，一般能维持正氮平衡。

21 什么是管型尿？
它是蛋白质凝聚在肾小管腔中所形成的一种圆柱状物。肾小管上皮细胞分泌的蛋白，由于浓缩和在酸性环境凝固形成透明管型。有时还可以同时有红、白细胞凝聚在内，称为细胞管型。若有退行性变的细胞碎屑，则形成颗粒管型。若管型基质中，含有脂肪滴或嵌入含有脂肪变性的上皮细胞，则成为脂肪管型。正常人 12 小时尿内管型应少于 5000 个，每毫升尿内含 2-5 个，或每一低倍镜视野少于 1 个。如果尿液中管型增多，特别是颗粒管型增多，常提示肾脏实质受损害。若慢性肾功能衰竭病人，发现尿中有宽大而长，在透明基质上有大量颗粒的管型，提示预后不佳。

22 什么是过敏性紫癜肾炎？

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，在过敏性紫癜中，绝大部分的肾内毛细血管被累及，但只有 20-60% 肾小球有损害症状。临床表现为浮肿、血尿及蛋白尿，此时称为过敏性紫癜肾炎。常见于儿童、青少年。发病原因不明，可能与机体本身的高敏状态有关。致敏原可能是细菌、药物（如四环素、奎尼丁、阿司匹林等）、含异体蛋白的食物、虫咬、毒素或预防注射等，但绝大多数无明显的过敏原。半数病人在发病前 1-3 周有上呼吸道感染病史，其后出现发热、四肢伸面出现紫癜、关节痛、腹痛，可有恶心、便血、呕血。肾脏症状在紫癜出现后 2-4 周发生，个别患者肾脏症状早于皮肤、胃肠道、关节症状之前。大部分患者，尤其是儿童，一般在起病后 6 个月至 2 年内完全恢复。约 10-20% 患者为持续性蛋白尿，严重者可发展成尿毒症。

23 肾炎病人的饮食.

(1)、早期肾病患者的饮食：
（一）急慢性肾炎，肾病患者水肿期，高血压，要无盐饮食，待水肿消退和血压稳定后，可改为低盐饮食。
（二）患肾病综合征和其他肾病大量蛋白尿，可限量入食高质量蛋白质。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鲫鱼、鲤鱼等。成人一般每日摄入100克左右为宜。但不要进食植物蛋白，高血脂要限食含胆固醇高的食物，如蛋黄等。
（三）糠尿病肾病，除按糖尿病的要求控制饮食外不宜食动物脂肪。应采用食用植物油。
（四）尿酸性肾病，要多饮水，要保持足够的尿量，应禁食扁豆、菠菜、茶、咖啡、动物内脏等。
（五）肾功能不全除原则上要低蛋白饮食外，应多食淀粉类，以保证足够的热量，要根据水肿的状况确定水、盐的摄入。尿毒症期要限制含钾量高的食物。
（1）、饮食要吃得清淡一些，忌食用酒及辛辣性食物，少食油腻及含动物蛋白多的荤腥食物（如肥肉、虾、蟹等）
（2）、忌食豆类及其制品（如豆腐、豆芽、豆粉等）
（3）、有水肿、高血压、心力衰竭者，应进食少盐或无盐饮食
（4）、肾功能不全、尿毒症患者更要注特别意：①禁食豆类及其制品，少食坚果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、酱菜等）。②每日进食的高蛋白（如瘦肉类、牛奶、鸡蛋等）应控制量。根据患者各人病情，一般成年人每日2-3两左右，并且分3-5次食用。③肾功能衰竭期肾脏排水能力有限，需控制水的摄入，建议按公式计算：进水量=前一天的总尿量+500-800毫升。④为了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必须使大小便通畅，大便宁可一天两三次而不要两三天一次。冬瓜、西瓜、葫芦能利尿，赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝，清热利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便，这些食物都可以配合药物，经常使用。

(2)、肾病的疗养：
（一）首先要预防和控制感冒。临床表明：慢性肾病患者常因感冒致病情复发和加重，其主要原因就是没注意顺应气候的变化，所以顺应一年四季如昼，日夜昏晨的变化进行作息和宜避风寒与湿露是非常重要的。;
（二）保持足够的睡眠，但不要;饮食而卧;和睡前服用刺激性的食物。同时要喜怒有节，排除烦恼。
（三）切勿过度劳累，形体的过度劳累会导致体内有关脏腑的气血损伤。
（四）适当锻炼，有下列情况不宜锻炼，应绝对卧床休息：　①尿毒症患者可适当进行锻炼。但运动量不宜过大。　　②感染、高热、水、电解质紊乱者。　③严重水肿、低蛋白血症者。　　④有心脏病和其他并发症者。　　⑤尿道结石和尿路梗阻者。